民盟湖北省委員會
我省自2003年7月啟動新型農村合作醫療制度試點工作以來，在各級政府和主管部門的領導下，形成了由試點向全覆蓋推進的良好態勢，在建立新型農村合作醫療制度方面取得了一些經驗和成績。總體上看，新型農村合作醫療運行平穩，逐步規范，衛生服務水平得到提高，農民醫療負擔有所減輕，因病致貧有所緩解；但在運行中也發現了一些影響新型農村合作醫療進一步深入發展的問題，經幾年的探索發現新型農村合作醫療與廣大農民的期待還存在一定差距，特別是試點工作中，新型農村合作醫療運行和管理中存在一定的缺陷，制約了新型農村合作醫療制度的推行和發展。本次調研就我省新型農村合作醫療運行和管理中的一些關鍵問題，深入荊門、荊州兩地實地考察，了解情況，傾聽基層人員的呼聲和建議，組織專家、學者深入研討，研究如何完善新型農村合作醫療體系建設，從制度、政策、措施三個層面對新型農村合作醫療的運行和管理模式提出建議。
一、基本情況
2003年5月荊州市公安縣作為全國首批新型農村合作醫療試點縣開展試點工作，至2008年荊州市實現縣市區全覆蓋，共計覆蓋農業人口422萬，參合人數360萬，參合率85.3%。2004年10月荊門市鐘祥市納入試點范圍， 2006年荊門市京山縣、沙洋縣又納入試點范圍，至2008年荊門市6個縣（市、區）覆蓋農業人口195.1萬，平均參合率90.8%。到2008年，荊門和荊州兩市共覆蓋農業人口617.1萬，參合農民537.1萬，平均參合率87.0%。
荊門市鐘祥市試點啟動時，籌資水平為人均35元。至2008年荊門市人均籌資水平為95元，共籌資1.68億元。荊州市2008年參合農民人均籌資90-100元，共約籌資3.42億元。2008年荊門和荊州兩市共籌資5.10億元。籌資來源中，各級財政對參合農民人均補貼80元（中央財政40元，省級財政30元，縣級財政10元），農民個人繳費10-20元。籌資來源的變化中，從啟動初中央財政人均補貼10元到當前的40元；省級財政人均補貼從5元到30元；縣級財政人均補貼從5元到10元，農民個人繳費維持在15元左右。籌資水平在人均95元左右。
兩市目前的補償模式有三種，門診帳戶+住院大病統籌、門診統籌+住院大病統籌、住院大病統籌。2005-2007年荊門市參合農民平均住院補償比例分別為28.6%、34.3%、35.5%，2007年荊州市平均住院補償比例為31.0%。兩市共計對參合農民進行了健康體檢176.3萬人次。2007年荊門市農民住院補償為721.44元/人次，荊州市為909.09元/人次。2007年荊門市門診補償為19.74元/人次，荊州市門診補償為12.58元/人次。
二、主要問題與分析
(一)新型農村合作醫療保障目標模糊，影響制度的深入推進
新型農村合作醫療制度的目標是“以大病統籌為主，保大兼顧保小”，在實際運行中存在一定矛盾。保大病，防止因病致貧、因病返貧，會導致參合農民的受益面縮窄，降低農民的參合積極性，不保小病會降低衛生投入的績效，容易形成農民的小病拖成大病的情形。保小病，又達不到防止因病致貧、因病返貧的效果。目前，我省各地在設計制度的政策與措施時，考慮到在基金總量偏小、保障水平較低的情況下，要做到保大又要兼顧保小，事實上是一個兩難的處境。保大放小還是保小放大，不同的路徑選擇會導致農民的參與度有很大的差異，直接關系到新型農村合作醫療的可持續性發展。
(二)缺乏穩定的長效籌資機制，保障水平有待進一步提高
政府財政資金投入不斷增長，對新型農村合作醫療的發展起到了關鍵性的作用。但在目前的籌資機制中，政府資金復雜的流程影響這部分的及時到位，使得新型農村合作醫療基金的運作過程中普遍存在上半年緊縮，下半年突擊花錢的不合理現象。農民個人繳費仍是籌資工作中的艱難環節，在一年一度農民個人繳費征集過程中，動用社會資源較大且社會參與動力不足，導致成本較高。在農民繳納的15元中，最低籌資成本占到1元，最高達到3元，反映出在農民個人籌資的方式上需要加以調整和改革。
目前新型農村合作醫療維持在一個低籌資水平上，與我國農村人口的人均醫藥費用水平相比還有很大差距。2005年4月中國科學院農業政策研究中心組織的農村經濟社會調查資料顯示，2004年全國農民人均純收入為2936元，2004 年江蘇、四川、陜西、河北、吉林5省調查地區的農民人均醫療花費為535.81 元，患大病（超1000元）農民的人均醫療支出水平為3460.19 元，未患大病農民人均醫療支出水平為125.04 元，同期的籌資水平在30-40元。低水平的籌資，必然導致偏低的補償水平和保障能力。新型農村合作醫療的補償比率較低，并沒有真正起到減輕農民醫療支出負擔的作用，常此以往，會削弱新型農村合作醫療制度對農民的吸引力，影響新型農村合作醫療的可持續性。隨著人口老齡化的加快，積累數量不多的合作醫療基金沒有能力為大多數參加合作醫療的農民支付較高比例的補償，當前我省農民人均95元的籌資水平與需要滿足的醫療保障相比仍然很低，補償水平和能力有限。平均住院補償還達不到40%，距離覆蓋全民的城鄉居民基本醫療保障體系目標差距較大，實現幫助農民擺脫因病致貧、因病返貧的新型農村合作醫療制度的初衷有較大距離。農民得不到與實際健康需求相符合的保障，會影響新型農村合作醫療的吸引力，構成了對新型農村合作醫療可持續發展的挑戰。
(三)配套政策落實不到位，管理模式需轉變和管理能力建設需加強
相關配套保障措施落實不到位影響了新型農村合作醫療的健康成長，管理資源短缺和管理能力不足日漸突出，導致管理模式畸形。主要有：一是人員編制上落實不力，工作經費嚴重不足的現象普遍存在。二是管理技術力量薄弱，管理人員的整體專業素質不高。三是地方監督力度不夠，政策執行還不規范，不能有效監管醫療服務的提供。四是市級新型農村合作醫療管理機構的職能定位不明確，履責不易，相應的編制、工作經費等不落實也是影響統籌管理的重要因素。
(四)管理機構和服務機構的工作行為規范缺失，費用控制將成為難點
新型農村合作醫療定點醫療服務機構不合理用藥、不合理檢查和不合理治療的現象有蔓延趨勢，人均住院費用上升較快的問題比較突出，加大新型農村合作醫療基金的支出一定程度上也增加了農民的醫療費用負擔。從各級參與新型農村合作醫療的定點醫療機構的住院率變化和收入增長情況看，新型農村合作醫療有變成“唐僧肉”的危險，特別在鄉鎮衛生院小病大治的現象突出。新型農村合作醫療不合理費用支出的監管和控制是現階段的重點工作之一，按當前的趨勢，將成為下階段工作的難點。
(五)基層服務能力不強，農民健康需求得不到有效滿足
農村三級醫療保健網絡的建設速度相對滯后于新型農村合作醫療發展的要求，有些地方網絡殘缺不全，不能滿足參合農民的醫療就醫需求。基層衛生服務機構尤其是鄉鎮和村衛生服務單元條件較差。盡管在鄉鎮衛生院的報銷比例是最高，農民就醫比例第一位的鄉鎮衛生院在許多地區仍逐漸變成第二位，而縣級醫療服務機構變成第一位。鄉鎮衛生院在不同程度上都存在基礎設施陳舊，醫療設備老化，醫療人才匱乏，技術力量薄弱等根本性問題，在經濟高速發展的形勢下，難以滿足日益增長的農民醫療需求和健康意愿。
三、建議
（一）解放思想，調整布局，創新體制
建設和諧社會，使廣大群眾分享改革的成果是當今中國社會的發展主題。8億農民的健康保障是和諧社會建設的任務之一，現實的經濟發展水平與科學技術條件為滿足廣大農民的健康需求奠定了一定的基礎。考慮到社會發展的中長期目標，在進行農村居民醫療保障制度調整時，要摒棄傳統思維定勢的路徑依賴，對新型農村合作醫療制度的目標進行重新定位，在制度設計上重點考慮戰略縱深問題，在農村地區的醫療保障制度設計上消除城鄉二元結構的差別，把城鎮居民醫療保險與新型農村合作醫療并軌，實行同等國民待遇，從技術手段上利用籌資與待遇對等的保險原理，實現不同醫療保險層次的需求，區分現實的二元結構差異，兼顧不同，逐步實現公平的全民醫療保障。
新型農村合作醫療可持續發展的改革取向應是政府主導下的多層次農村醫療保障體系。政府主導農村醫療保險發展的理論依據是農村醫療保險高昂的自然成本、公共物品和優效品屬性、外部效應的存在、政府承擔綜合性普遍性風險的能力強于市場及政府所具有的市場效率之外再分配功能。農村醫療保障體系的多層次是指：第一層次的基本醫療保障，安排一種具有公權力的保障制度，保證廣大農民能享有基本醫療權益。在這一層次中有兩個需要特別加以關注的重點，一是基本，強調基本醫療是在現有的經濟條件下的普及性；二是公權力，在法制社會中維持體系的最根本基礎，通過法律的“剛性”約束，明確農民、醫療機構和政府三方之間契約(合同)關系，消除各方投入的隨意性和不穩定性，增強農民集資的自覺性，改變政府投入被動、不能及時到位的局面。第二層次是補充醫療保障。通過家庭扶助、社區互助、商業醫療保險等非正式制度的倡導和作用發揮，為農民看病提供基本保障外的補充。第三層次是完善農村醫療救助制度，作為農民大病醫療的最后一道保護防線。
提供醫療費用補償手段的新型農村合作醫療，其性質上屬于社會醫療保險的一種初級形式，在我國農村急需醫療保障的正式制度安排，即將新型農村合作醫療轉變成農村基本醫療保險制度，在制度安排上為實現全民醫療保險目標提前進行戰略布局。建議收攏處于多部門管理的、與總體健康保障目標不協調的各醫療保險管理資源，成立我省統一、協調的健康保障管理部門，統籌規劃，高效管理，逐步推進全省健康保障事業。
（二）疏通渠道，整合資源，提升能力
建立穩定、低成本的長效籌資機制。盡管農民的籌資難度逐年下降，但籌資仍是工作難度最大的環節。參合率在很大程度上取決于基層干部工作的努力程度，籌資成本相對較高，其原因并非農民負擔不起。據調查，僅有5％的農民認為目前籌資水平過高。目前的籌資方式受農村經濟體制、社會文化特點、農民價值觀等因素影響，在相當長的時期內，采用農民自愿繳費方式籌資仍然會有相當大的難度。解決這個問題的基本原則還應是農民自愿參合，用每年財政安排的“惠農資金”，通過“知情同意”方式從農民的其他補貼中集中轉撥，一次性完成農民的個人繳費問題。
利用相對成熟的城市醫療保險管理體系，整合城鄉資源，提高醫療保障管理效率。將新型農村合作醫療整合進入城市醫療保險體系, 搭建全民醫療保險管理平臺。這樣既能充分利用現有城市醫保管理的機構、人員與經驗, 實現公共資源共享, 節省政府管理成本；又能避免新型農村合作醫療管理機構扮演管理服務提供方和為需求方購買服務的雙重角色；而且,兩個基金合并,有利于轉移支付,實現社會公平,為未來抹平二元結構導致的醫療保障制度差異創造條件和奠定基礎。
實行第三方付費的保險管理辦法，通過價格機制將過去對農村各級醫療服務部門的各種“暗補”變為“明補”。消除在當前農村地區醫療保障運作中的“管辦一體”模式的弊端，提高基金使用效率，將農村基層醫療衛生服務機構的發展與農村醫療保障事業緊密結合，促進改善鄉鎮衛生院醫療條件，提高鄉鎮衛生院的醫技水平、醫護質量和管理水平，讓參合農民能夠就近享受到安全、便捷、優質、廉價的醫療服務。
建議省政府解決當前醫療保障問題的舉措是：打破城鄉界限，建立城鄉統籌的非就業居民醫療保險制度。首先在城市化率較高的經濟發達地區整合現行城鎮居民基本醫療保險制度和新型農村合作醫療制度及其管理資源，基于兩種制度在籌資水平、財政補助和保障方式上的共性完善制度設計，基本實現由城鄉二元醫療保障制度模式向城鄉一體化醫療保險制度轉變，在制度架構上實現城鄉統籌，在管理服務上實現城鄉統一，在待遇標準上實現城鄉基本一致。
打破身份界限，建立以家庭為參保繳費單位的全民醫療保險制度。全體公民不分城鄉、年齡、職業等，統一以家庭為單位參保繳費，根據家庭經濟承受能力選擇相應的保障待遇層次，并按家庭人口數統一繳納參保費用。這一步的制度整合需要在家庭繳費、雇主繳費和政府補助三者之間劃定界限并明確各自責任，但在待遇享受上應盡可能做到同一籌資標準下保障水平的一致性。家庭繳費要體現有收入成員對無收入成員的幫扶，雇主的繳費責任主要通過社會保險稅收形式實現，政府補助在保障基本醫療和基本藥物消費的基礎上，重點傾向于經濟條件差和無收入來源的困難、低保和有殘疾人員的家庭，使社會全體成員共享改革發展成果。
一體化的全民醫療保險制度需要統一的管理服務體系支撐。建立全民醫保制度，需要將多種管理模式調整為統一、標準的管理模式，整合現有的管理服務資源，由政府設立統一的管理服務機構，建立完整專業的管理信息系統，實行規范標準的操作流程，以簡化管理程序、減少管理成本，提高管理效率。根據公民分散居住的特點，建立服務網絡體系，把管理服務觸角延伸到街道社區和村鎮。
逐步提高統籌層次，增強共濟能力。社會保險統籌水平越高，集合風險和化解風險的能力就越強，這是大數法則的一個基本原理。提高覆蓋率與提高統籌水平，兩者之間互為前提，相輔相成：覆蓋率越高，提高社會統籌水平就越容易；社會統籌水平越高，就越能促進勞動力在地區間的自由流動；大范圍統籌水平的實現，其化解風險的能力會大大提高。醫療保險覆蓋到全體公民后，隨著人口在城鄉和地區間的轉移，全民醫保制度統籌層次可逐步提高至省級統籌，這樣有利于實行醫保關系轉移接續，有利于保障資金統一調度，也有利于一個地區居民的負擔公平。統籌層次提高后需建立地區間基金平衡調節機制，以化解地區間因人口轉移帶來的基金結構性失衡。
在解決農民醫療保險問題上，政府不僅要增加衛生投入，充分發揮政府財政對預防保健和公共衛生服務的支持作用，加大財政資金向農村傾斜的力度，更重要的是應引起全社會的高度重視，將農民醫療保險制度逐步納入國家社會保障的總體規劃，系統考慮農村醫療保險事業發展的各種因素及其相互作用關系，統籌安排，以一個系統的角度來設計相關政策與措施，保證制度的有效執行。
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