農工民主黨湖北省委員會
“北湖經驗”是指武漢市江漢區北湖街社區醫療服務中心與武漢市萬佳樂醫藥有限公司正式合作實施的醫藥分開改革。自“醫藥分開”改革在社區衛生服務中心試行取得初步成效后，“醫藥分開”被認定是能緩解看病貴的一項有力舉措，被正式列入醫改原則。但是，這項改革推行到我市各級醫院能否取得預期效果，依然是個值得研究的問題。
一、推進醫藥分開改革中存在的問題
自武漢市江漢區北湖街社區醫療服務中心與武漢市萬佳樂醫藥有限公司正式合作實施醫藥分開改革之后，隆泰、新龍等多家醫藥公司也相繼參與到醫藥分開的改革中。這一模式的具體做法是：
——社區衛生服務中心專心致力于醫療技術、醫療平的提高，將藥房交由醫藥公司獨立經營管理。
——醫藥公司對經營場所按照藥品生產質量管理規范的要求進行改造，并辦理藥品經營許可證、工商營業執照等相關證照，照章納稅，自主經營。
——衛生服務中心放棄藥品經營的利潤，由醫藥公司給予一定額度的補償。醫藥公司聘用部分原中心藥房的職工，但保留原來的人事身份，其工資和待遇由醫藥公司承擔。
——患者持社區衛生服務中心醫生開具的處方，可自由選擇藥房買藥，藥店的經營業績好壞與中心無關。
從目前“北湖經驗”的運行情況來看，大部分地區實現了三方獲利的目標，即老百姓得實惠，社區衛生服務中心贏發展，藥商獲利潤。但也存在一些亟待解決的問題：
1、藥價虛高嚴重阻礙了醫藥分開改革的進行和看病貴問題的解決。據調查，看病貴的主要原因是藥品價格虛高。首先，是國家給藥品定價有相當大的空間，這是醫療機構和藥商的共同認識。其次，當前藥品生產和流通市場過濫，環節重疊，競爭激烈，層層加價，藥品價格居高不下。盡管國家多次降低藥品價格，但收效甚微，無濟于事，藥企以改換名稱、改變規格等各種方式規避降價，可謂“道高一尺魔高一丈”。其三，“醫”、“藥”勾結，權（處方權）錢（回扣）交換，個別違背醫德的醫生以藥盤剝患者，也是造成看病貴的重要原因之一。
2、以藥養醫機制不突破難以推行醫藥分開。我國長期以來實行的是以需定產，按需調撥（層級批發）的供藥體制，生產企業的研發生產、批發商的按計劃運行和醫療機構對藥品使用全套監管，相對獨立自成體系。進入市場經濟時期后，市場機制帶來的競爭和趨利性更加明顯，政府對醫療機構補償逐步減弱，以藥養醫模式更加突出，也促使醫院對藥品的關注和軟投入（如對療效和安全的研究與監管）進一步加強。
3、醫藥分開后，醫院難以維持正常經營。由于我國的醫療是一種公益性的事業，為了讓患者看得起病，政府制定醫療服務項目的價格較低，許多治療項目收費甚至低于成本，同時政府的投入很少，醫院很難依靠單純的診治和護理收費來維持正常經營，所以國家規定藥品進入醫院可以加價15％，造成事實上的“以藥養醫”。實行醫藥分開后，政府的補償資金不可能一步到位，將嚴重影響醫院醫療活動正常開展，如果沒有更多的資金增加對醫療機構的補貼，醫藥分開的最終結果很可能導致患者藥費沒有減少多少，診療方面花的錢卻增加較多，總的費用不減反升。
4、醫藥分開后，用藥安全難以保證。現在醫藥全歸醫院管，用藥安全問題完全由醫院負責，責任較明晰。醫藥分開后，藥店作為營利性商業企業，在對醫院處方的處置上缺乏職責性制度性監管和有效的約束機制，受利益的驅動，很難保證其經營行為符合醫療治病要求和用藥安全。憑醫院開的處方放到醫院外的藥房購買，一旦發生因藥品質量或是醫療質量造成的醫療糾紛，責任就更難以界定。
5、醫藥分開難以切斷醫和藥的利益聯動。其主要原因：一是，門診藥房從醫院分離后，大量住院病人不可能去零售藥店購藥，而是繼續使用醫院藥劑科供應的藥品，醫院仍需采購藥品，所以，從形式上看也只能做到部分切斷，而無法完全切斷醫藥利益聯動。二是，醫藥分開后，藥房改為藥品零售企業后，其經營活動便成為營利性經營活動。它為了追求利潤，必定采取一切手段，調動一切因素，利用營業場地在醫院、與醫生關系熟悉等優勢開展營銷活動。同時，藥品生產企業的代表會繼續努力與醫生保持聯系，給醫生“好處費”，使醫生開大方，開“利益方”。
6、醫藥分開后，門診藥房改為零售藥店，銷售藥品與醫師處方用藥關系難以理順。在二、三級醫院，臨床、護理、藥房三位一體的業務關系有一整套制度規范，操作上有配套制度約束。門診藥房分離成獨立的零售藥店后，它將不再受醫院制度的約束，隨著利益驅動和原有三位一體格局被打破，零售藥店銷售與醫院使用藥品上的矛盾將接踵而來。如門診藥房分離出去了，那么急診病房怎么辦？如果醫院不設急診藥房，零售藥店又拿不出急救用藥時，出了醫療糾紛或事故由誰負責？零售藥店配出的注射劑使用后出了問題，由誰來仲裁？是處方不妥當，還是藥品質量不過關或者是使用不當所致？門診經常需要使用的醫院自配藥劑能否進入門診零售藥店？銷售使用這些藥品在法律上是否允許？一旦發生問題誰承擔責任？醫師根據病情處方的藥品，零售藥店因微利或無利可圖出現無藥可售情況怎么辦？注射部門認為質量問題需退藥或調換，零售藥店不認帳由誰協調處理？等等。在現行的醫療體制沒有根本改變的情況下，這些問題尚難以解決。
二、推進醫藥分開改革的對策與建議
1、醫藥分開可分級、分步進行，不宜立即全面鋪開。從“北湖經驗”的具體實施情況看，在二級以上醫院實行醫藥分開的條件尚不成熟，主要是在制度上、機制上沒有為全面推行醫藥分開作充分的鋪墊，在行政監管層面也沒有形成綜合監管的平臺，醫政、藥政如何共同管理并分清職能也沒有制度保障。當前只適應在用藥品種比較單一、用藥安全系數較大、施藥對象相對穩定的社區衛生服務中心逐步推廣。在現階段，政府可以組織、引導衛生與藥監部門、醫療機構與藥企開展充分的討論，在照顧各方利益，搭建運行平臺，分清各自職責，理順各種關系的基礎上，取得共識，提出醫藥分開的框架設計，為最終實現醫藥分開奠定基礎。
2、結合醫藥分開，多種途徑解決藥價虛高問題。醫藥分開是發展趨勢，有利于讓患者得實惠，但解決藥品價格虛高的問題，主要還是要繼續壓縮藥品在流通領域的“運轉流程”，減少中間環節，擠壓虛高價格水份，還利于民。因此，包括從招標過程著手，在宏觀調控上采取一些必要措施，規范市場秩序，約束經營行為，調控藥品價格。
3、進一步完善和加強零售藥企的藥劑師資格認證和準入制度，確保零售藥企的經營行為規范有序。零售藥企的建設應該向醫院藥房的建設水準看齊，為醫藥能真正實現分開奠定基礎。藥企聯合體應該成立藥品使用跟蹤、信息收集反饋和不良反應報告的機制；大型藥企還應該成立用藥安全及不良反應的研究機構，為“藥”走出醫院門診藥房打好基礎，做好準備。
4、進一步加大藥品零售市場整頓力度，建立有效的藥品質量監督機制和藥品經營行為監管機制，有效杜絕質量不合格藥品、甚至假藥進入市場。藥品零售企業必須嚴格執行處方藥與非處方藥的零售規定；必須嚴格按照處方的規格售發藥品，禁止擅自更換替代藥品。藥政管理部門也應該建立必要的監管制度，定期和不定期檢查零售藥企在處方藥經營上的行為，核對處方與銷售品種臺帳是否符合，從監管層面保證患者用藥安全。
5、創新社區衛生服務機構（中心）與藥企的合作機制。一是深化人事制度改革。在社區衛生服務中心實行全員聘用制，實行企業化管理，淡化事業單位職工身份，定崗定員，競爭上崗，以崗定酬，合同管理。二是妥善解決藥企進入醫藥分開改革后，社會保險機構應該從機制上做好對接工作，雙方互惠互利，資源共享。三是利用藥企的經濟實力幫助一些較貧困的社區建立衛生服務站。四是由政府出面規范藥企進入中心的竟標標底，使藥企在公平公正的環境中取得參與醫藥分開改革的資格。
6、規范財政補助和逐步調整醫療服務價格，確保醫療衛生事業有完善的補償機制。要改變“以藥養醫”，切斷醫生與藥品的經濟利益關系，政府又不可能全部承擔醫療補償費用，只有同時調整財政補助標準，核定醫療收費標準，才能確保醫療機構補償的整體水平不會下降，才能保證醫療機構的穩定運行與發展。
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